DOSSIER MALADIE DE LYME

4- Comment être bien diagnostiqué ?

Un diagnostic complexe

Un diagnostic de la maladie de Lyme et des co-infections est complexe et doit être apporté par un médecin spécialisé. Les auto-diagnostics sont à éviter.

En cas d'érythème migrant, la maladie de Lyme est avérée (prendre une photo) et il n'est pas nécessaire de faire de sérologie de Lyme. De plus, cette sérologie de Lyme aura de fortes chances d'être négative car il faut attendre 4 à 6 semaines pour que l'organisme produise les anticorps (qui sont recherchés dans la sérologie).

Par ailleurs, il est inutile de faire une sérologie en étant sous traitement antibiotique, le résultat sera très probablement négatif. Ne pas oublier de faire des sérologies des co-infections en cas de symptômes particulièrement importants ou atypiques de Lyme.

Mal diagnostiqués, de nombreux cas de maladie de Lyme peuvent devenir chroniques et parfois exposer à des conséquences graves, neurologiques ou articulaires.

Risque d'exposition et signes cliniques

Le diagnostic de la maladie de Lyme peut être posé grâce à l'historique (exposition aux piqûres de tiques) et à l'observation clinique.

L'érythème migrant marque les formes les plus évidentes.

Un érythème migrant apparaît sur le site de la piqûre dans environ 50% des cas. Cette plaque rouge de forme ovale s'étend après quelques jours ou semaines d'évolution. Lorsque l'examen clinique révèle un érythème migrant d'au moins 5 cm, le diagnostic est posé sans sérologie - celle-ci est souvent inutile avant 6 semaines après la piqûre de tique car les anticorps détectés par les tests (IgM et IgG spécifiques) ne sont pas encore apparus - et un traitement antibiotique est mis en place.

"Mais cet érythème migrant est inconstant, peut ne pas se voir ou être pris pour une piqûre d'insecte", informe le Pr Christian Perronne, chef du service des maladies infectieuses de l’hôpital Raymond-Poincaré.

Les formes évidentes ne sont pas les plus fréquentes

Dans les phases secondaire et tertiaire, c'est-à-dire dans les cas où la phase primaire est passée inaperçue, le diagnostic est fait là encore sur l'anamnèse (interrogatoire qui révèle une piqûre de tique dans une zone épidémiologique) et la clinique (manifestations neurologiques, rhumatologiques, dermatologiques, cardiaques ou encore psychiatriques évocatrices d'une borréliose). Si la suspicion de maladie de Lyme est forte, une sérologie du sang ou du liquide céphalo-rachidien (LCR) est effectuée afin de confirmer le diagnostic.

La sérologie

Les laboratoires : Cohen à Paris, Barla à Nice, Biomedica autour de Saint Gaudens.

Il est également possible d’envoyer les échantillons en Allemagne, mais ces sérologies ne sont pas remboursées.

Ne pas faire de sérologies quand on est sous traitement, car cela limite la réponse. L’idéal est de faire toutes les sérologies juste avant de débuter un traitement antibiotique.

Être générique dans l’intitulé des sérologies demandées : ne pas cibler Borrelia burgdorferi, mais Borrelia sp. De même pour les co-infections : Babesia sp, Bartonella sp, Mycoplasma sp, Chlamidia sp…

Le diagnostic biologique de la maladie de Lyme repose surtout sur l'utilisation de techniques indirectes recherchant les anticorps spécifiques (IgM et IgG spécifiques) dirigés contre 3 espèces : Borrelia burgdorferi sensu sticto, B. afzelii et B. garinii.

La technique de dépistage consiste en un test IFi (immuno-fluorescence indirecte) ou ELISA réalisé sur un échantillon sanguin (prise de sang). Lorsque le résultat est négatif, la sérologie est à nouveau effectuée 15 jours plus tard. La sérologie peut également être faite sur un échantillon de liquide céphalo-rachidien (ponction lombaire), mais c’est une technique peu fiable également.

Un test "Western Blot" est réalisé si le test Elisa est positif ou douteux. Mais "un test ELISA négatif ne donne pas lieu à un test Western blot, c'est bien la seule maladie pour laquelle on fonctionne ainsi", dénonce le Pr Christian Perronne. Or, ce test est plus sensible. Pour cette raison, il est fortement recommandé de demander dans l’ordonnance que le test Western Blot soit réalisé même si le test Elisa est négatif. Cette sérologie est plus efficace, mais ne sera pas remboursée (environ 40 euros en 2014).

e laboratoire a également introduit en France le test lymphocytaire : Test LTT. De la même façon, il est recommandé de ne pas faire ce test pendant une antibiothérapie, car il ressortirait forcément négatif.

Les autres examens biologiques

Il est possible de faire des recherches directes de la bactérie Borrelia.

Premièrement, avec le principe de la culture de Borrelia à partir de biopsies cutanées ou synoviales ou à partir d'un liquide biologique (LCR, plasma, liquide synovial).

Deuxièmement, par recherche de l'ADN spécifique de Borrelia burgdorferi dans des biopsies cutanées ou synoviales (PCR pour Polymerase Chain Reaction). Cette dernière technique dite moléculaire s'est très fortement développée mais sa mise en œuvre demeure aujourd'hui difficile. Cet acte n'est d'ailleurs pas inscrit à la Nomenclature des Actes de Biologie Médicale. En revanche, les laboratoires vétérinaires peuvent faire ce type de recherche, mais ce n’est pas remboursé.

Ces deux techniques de recherche directe ne sont pas recommandées en France pour faire un diagnostic de routine car elles ne sont pas suffisamment sensibles en plus d'être longues et coûteuses et réservées à des laboratoires spécialisés. Mais en cas de doute diagnostique lors de la phase primaire, il peut être utile de réaliser une biopsie cutanée afin de rechercher la bactérie Borrelia par culture ou PCR.

Maladie de Lyme sous-diagnostiquée en France : besoin de nouveaux tests

La maladie de Lyme est difficile à prouver. L'interprétation du résultat sérologique est compliquée.

Le résultat est souvent négatif dans la première phase de la maladie et pas toujours positif dans les deux phases suivantes. Il arrive parfois que le résultat soit positif alors que l'infection est ancienne et non évolutive. Il peut exister des sérologies faussement positives. Celles-ci peuvent être liées à une réaction croisée avec d'autres micro-organismes ou à une maladie auto-immune.

A contrario, et c'est le plus grand problème actuel, les tests peuvent être négatifs alors que la personne testée a bien une maladie de Lyme. La sensibilité du test ELISA est en moyenne de 56 %. Une étude récemment conduite aux Etats-Unis a montré que le test ELISA ne permettait même pas de détecter un quart des cas de maladie de Lyme !

"Ces tests ont été mis au point il y a 30 ans par les Américains qui ont verrouillé la sérologie pour qu'il ne puisse pas y avoir plus de 5 % de tests positifs dans une population. C'est ce taux qui sert d'étalonnage pour les tests fabriqués encore aujourd'hui", dénonce le Professeur Perronne. "En outre, ces tests ne détectent que 3 souches de Borrelia dont une américaine pas fréquente en Europe. Depuis cette période, on décrit beaucoup de variants de Borrelia", ajoute-t-il. Il cite ainsi l'exemple de la Borrelia miyamotoi que l'on trouve en France et qui est non détectable par les tests.

Troisième problème : d'autres micro-organismes transmis par les tiques pourraient être pathogènes et donner des symptômes proches de ceux de la maladie de Lyme, seuls ou en co-infection avec des Borrelia. Des études récentes ont ainsi montré le rôle pathogène des Bartonella chez des patients mordus par des tiques.